Se o plano de saúde negou um exame solicitado para uma pessoa idosa, não aceite apenas uma resposta verbal. Peça o motivo da negativa por escrito, guarde o protocolo e registre a solicitação pelos canais oficiais da operadora. Esses documentos ajudam a entender se houve uma recusa de cobertura, uma demora fora do prazo ou falta de informação.
Se o exame estiver ligado a uma situação de urgência ou emergência, não espere a reclamação administrativa para buscar atendimento. A ANS informa que, nesses casos, a resposta deve ser imediata. Fora de uma emergência, o caminho costuma começar na operadora e pode seguir para a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sem impedir a busca de orientação jurídica quando houver risco ou prejuízo.
O que fazer logo após a negativa
O primeiro passo é transformar a conversa em um registro. Entre em contato com a operadora pelo aplicativo, site, telefone ou atendimento presencial e informe que o exame foi solicitado por um profissional de saúde. Na categoria Direitos do Idoso do RBGG, você encontra outros guias práticos sobre atendimento e benefícios. Anote data, horário, canal usado, nome do atendente e número do protocolo. A cartilha da ANS orienta que os canais mantenham histórico das solicitações.
Peça também a negativa por escrito, em linguagem clara e em formato que possa ser salvo ou impresso. A resposta deve indicar o motivo da recusa e a base contratual ou normativa usada pela operadora. Uma mensagem genérica como “procedimento não autorizado”, sem explicação, não ajuda o beneficiário a conferir o caso nem a pedir revisão.
Mesmo quando o pedido foi feito diretamente pelo médico ou pela clínica, o beneficiário pode procurar a operadora para obter informações. Isso é especialmente útil quando o consultório diz que aguarda autorização, mas o plano afirma que não recebeu a solicitação. Guarde o pedido médico, o relatório, a guia, a tela de autorização, os e-mails e qualquer mensagem trocada.
Antes de pagar o exame por conta própria, tente obter uma orientação formal da operadora. Em algumas situações, o pagamento particular pode ser discutido depois, mas o reembolso depende do contrato e das regras aplicáveis. O RBGG explica como pedir reembolso do plano de saúde, mas esse caminho não deve ser tratado como garantia de restituição.
Como conferir se houve negativa ou demora
Nem todo problema aparece com a palavra “negado”. Às vezes, o plano não indica um local da rede, pede documentos repetidos, deixa a autorização sem resposta ou oferece uma data muito além do limite regulatório. Por isso, compare a situação concreta com o contrato, a segmentação do plano e os prazos divulgados pela ANS.
Na página de prazos máximos, a ANS informa que, depois do cumprimento da carência e conforme a cobertura contratada, exames laboratoriais ambulatoriais têm prazo de até 3 dias úteis. Os demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial aparecem com prazo de até 10 dias úteis. Procedimentos de alta complexidade têm prazo de até 21 dias úteis, enquanto urgência e emergência exigem atendimento imediato.
Esses prazos não significam que o beneficiário possa escolher qualquer laboratório ou hospital. Eles se referem a um profissional ou estabelecimento da rede que possa realizar o atendimento na área de abrangência do plano. Se não houver opção disponível no período, a operadora deve indicar uma alternativa, conforme as regras de garantia de atendimento da ANS.
Também confira se existe carência, cobertura parcial temporária ou alguma limitação expressa no contrato. A existência de uma cláusula não encerra automaticamente a discussão: a operadora deve explicar a razão da decisão e responder de forma rastreável. Se o pedido estiver ligado a um tratamento já em andamento, peça ao profissional que descreva a finalidade do exame e a urgência clínica, sem alterar informações para tentar obter autorização.
Uma lista simples ajuda o cuidador a organizar o caso: nome do exame, data do pedido, indicação médica, data em que a autorização foi solicitada, protocolo, resposta recebida, prazo informado e eventual risco de atraso. Leve esse conjunto ao médico, à ouvidoria da operadora ou a um órgão de defesa do consumidor. Para situações de internação e atendimento presencial, o artigo do RBGG sobre acompanhante no hospital para a pessoa idosa pode ajudar a organizar outra parte da rotina de cuidado.
Como reclamar e abrir uma NIP na ANS
Se a operadora não resolver o problema, use os canais de atendimento da ANS. Antes, tenha em mãos o número e a data do protocolo aberto com a operadora, os dados do plano e uma descrição objetiva do que aconteceu. A reclamação pode ser feita pelo atendimento eletrônico ou pelo Disque ANS, no número 0800 701 9656. Pessoas com deficiência auditiva têm o canal 0800 021 2105.
A reclamação gera uma Notificação de Intermediação Preliminar (NIP). É uma etapa de mediação entre beneficiário e operadora; não é uma decisão judicial e não transforma automaticamente todo pedido em direito garantido. Para demandas assistenciais, que incluem negativas ou problemas relacionados a exames, a ANS informa prazo de até 5 dias úteis para a operadora responder ao consumidor. Para demandas não assistenciais, o prazo informado é de até 10 dias úteis. A operadora também tem 10 dias úteis para responder à ANS, e esses prazos são concomitantes.
Depois da abertura, acompanhe o e-mail cadastrado, inclusive a caixa de spam. A ANS envia um formulário para que o consumidor informe se o problema foi resolvido; segundo a página do órgão, o link fica disponível por 10 dias. Se a solução não vier, responda dentro do prazo e descreva o que ainda falta. Uma reclamação encerrada como resolvida pode ser reaberta quando o beneficiário informa que o problema permaneceu, conforme as orientações da ANS.
Se a NIP não resolver o caso, a própria ANS pode orientar sobre a continuidade do tratamento da demanda. Você também pode procurar o Procon, a Defensoria Pública ou um advogado, principalmente quando houver risco de perda de tratamento, cobrança relevante, internação ou necessidade de uma medida urgente. Esses caminhos analisam documentos e circunstâncias individuais; nenhum deles permite prometer um resultado antes de examinar o contrato e a situação clínica.
Em qualquer etapa, evite enviar dados de saúde em canais públicos ou para pessoas que não participam do atendimento. Use os canais oficiais e salve protocolos, respostas e anexos. Se houver sinais de urgência médica, a prioridade é o serviço de saúde; em uma emergência, o SAMU pode ser acionado pelo 192.
FAQ: plano de saúde negou exame
O plano de saúde pode negar um exame solicitado pelo médico?
A operadora pode analisar a solicitação conforme o contrato, a cobertura, a carência e as normas da ANS, mas deve informar o motivo da negativa de forma clara e por escrito quando o beneficiário pedir. A situação concreta precisa ser conferida com os documentos do plano e do pedido médico.
O que pedir quando o exame foi negado?
Peça a negativa por escrito, o motivo detalhado, a regra contratual ou normativa usada e o número do protocolo. Guarde o pedido médico, relatórios, guias, mensagens, telas do aplicativo e datas de contato com a operadora.
Como reclamar de uma negativa de exame à ANS?
Primeiro, reclame com a operadora e anote o protocolo. Se o problema não for resolvido, registre a reclamação nos canais da ANS, informando o protocolo, os dados do plano e o que aconteceu. A demanda pode gerar uma Notificação de Intermediação Preliminar (NIP).
O que fazer se o exame for urgente?
Não espere a conclusão de uma reclamação administrativa para buscar atendimento em uma urgência ou emergência. A ANS informa que a resposta para essas situações deve ser imediata. Depois, reúna os documentos e procure a operadora, a ANS ou apoio jurídico para avaliar o caso.
Fontes oficiais consultadas: Notificação de Intermediação Preliminar (NIP); prazos máximos de atendimento da ANS; canais de atendimento ao consumidor; Cartilha Relacionamento com o Consumidor. Acesso em 22/10/2026.
